“泰爾茂”思倍壯亞普緹亞血液細胞分離機
安全警訊
許可證字號: 衛署醫器輸字第020670號
產品英文名稱:“TERUMO”SPECTRA OPTIA APHERESIS SYSTEM
受影響規格/型號/批號:
型號;61000
序號:1P00696, 1P01656, 1P01753, 1P02299, 1P02326, 1P02510。
發布對象:醫療從業人員/醫療器材專業人員
警訊說明
目前已有報告顯示,數據輸入錯誤,導致系統將病患的全血容積 (TBV) 計算為異常。錯誤發生的狀況如下:
․ 操作者在輸入資料時,誤將身高和體重的數據對調。
․ 病患測量體重時使用的單位,與操作者在輸入資料時選擇的單位不同。
․ 操作者輸入的身高和體重不正確。
如果操作者未輸入正確的數據,病患可能接受過量的抗凝血劑 (AC),或影響治療程序的結果。此問題對於體型瘦小或機能低下的病患影響最大,如果其計算 TBV 的結果異常過高,可能導致低血鈣。
國內矯正措施
經查,國內進口之受影響型號數量為6台,日商泰爾茂股份有限公司台北分公司已於104年9月11日完成告知國內所有使用者,請其確認輸入的身高、體重及算出的 TBV 是正確的,以降低此風險。此外,Terumo 原廠正在開發 Spectra Optia 系統軟體的修正,以進一步降低數據輸入錯誤的可能性。在操作者開始程序前,系統屏幕上會顯示使用指示和確認的畫面。當軟體開發完成時,會在預定的保養維修時間前往安裝。
廠商聯絡資訊:日商泰爾茂股份有限公司台北分公司
附件(提供下載) :警訊摘譯
相關警訊連結(網址) : 澳洲TGA
http://www.tga.gov.au/SARA/arn-detail.aspx?k=RC-2015-RN-00862-1(另開視窗)