進口商(公司名稱)

進口商(公司地址)

貨品分類號列

檢驗方法

不合格原因暨檢出量詳細說明

法規限量標準

製造廠或國外負責廠商名稱

製造廠代碼

牌名

數量及重量

有效日期(西元年月日)

處置情形

發布日期(西元年月日)

報驗受理日期(西元年月日)

備註